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健康保険の資格・適用に関する書式

名称	住友化学用	住友化学以外用	記入例	こんなときに
健康保険被扶養者（異動）届	申請書	申請書	記入例	扶養に入れるとき・はずすとき ※会社のシステムを利用できる方は、本書式は使用せず、申請システムで申請してください。
健康保険資格確認書（再）交付申請書	申請書	申請書	記入例	資格確認書の交付（再交付）を希望するとき
健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書	申請書	申請書	記入例	資格情報のお知らせの再交付を希望するとき
健康保険届出事項変更届	申請書	申請書	-	届出事項に変更があったとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書	申請書	申請書	-	任意継続被保険者になるとき
健康保険被保険者証　紛失届	申請書	申請書	-	健康保険被保険者証を紛失したとき

名称	住友化学用	住友化学以外用	記入例	こんなときに
傷病手当金・延長傷病手当金付加金請求書	申請書	申請書	-	病気やけがで仕事を休むとき
療養費・家族療養費支給申請書	申請書	申請書	-	治療用装具を購入したとき立て替え払いをしたとき
療養費・家族療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	申請書	申請書	記入例	あんま・マッサージの施術を受けたとき
療養費・家族療養費支給申請書（はり・きゅう用）	申請書	申請書	記入例	はり・きゅうの施術を受けたとき
海外療養費・海外家族療養費支給申請書	申請書	申請書	-	海外で受診したとき
出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書	申請書	申請書	-	出産するとき
出産手当金請求書	申請書	申請書	-	出産で仕事を休むとき
埋葬料（費）・家族埋葬料請求書	申請書	申請書	-	死亡したとき
健康保険限度額適用認定申請書	申請書	申請書	-	医療費が高額になるとき
負傷届・第三者の行為による傷病届・事故発生状況報告書・念書	申請書	申請書	記入例	第三者行為にあったとき

名称	住友化学用	住友化学以外用	記入例	こんなときに
人間ドック受診申込書（契約機関外）	申請書	申請書	-	契約健診機関以外で人間ドックを受けるとき（最寄りの地域に契約健診機関がない場合に限る）
特定健診結果送付表	申請書	申請書	-